A saúde foi uma prioridade nos conteúdos das campanhas eleitorais em 2004. Esperava-se que, uma vez empossados, os prefeitos começassem a agir para cumprir suas promessas e para continuar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito municipal.

O SUS é, reconhecidamente, uma importante conquista social dos brasileiros, consignada na Constituição de 1988. Uma das conseqüências práticas dessa conquista é o fato de que, no Brasil, a avalanche neoliberal das últimas décadas do século 20 não destruiu o sistema público de saúde, como aconteceu em quase todos os países da América Latina. Há muitos números para comprovar os efeitos positivos da existência do SUS para a saúde pública no Brasil, mas não é o caso de entrar em detalhes aqui. Reconhecer isso não significa, entretanto, desconhecer os enormes problemas que o setor de saúde enfrenta, seja em decorrência das péssimas condições de vida da maioria – que têm grande impacto sobre os níveis de saúde – e, também, das dificuldades orçamentárias e gerenciais que marcam a administração pública.

Uma das mais importantes inovações do SUS é, justamente, operar como um sistema com participação das três esferas de governo e sob comando único em cada nível, sendo facultado aos municípios se consorciarem para otimizar recursos e melhor resolver seus problemas. Foi superada, finalmente, a absurda discussão para saber se “o mosquito é municipal, estadual ou federal”. É preciso, simplesmente, combater os males do mosquito. No recente episódio da doença de Chagas em Santa Catarina, com a conjugação de esforços de diferentes instituições, o que se viu foi que, uma vez detectado o problema, as ações correspondentes foram prontamente tomadas. Simples assim.

Constata-se então que, no caso do SUS, embora o sistema seja único, é flexível o bastante para realizar ações adequadas a realidades tão distintas quanto as representadas pelas diferentes regiões brasileiras. Para financiá-lo há fundos governamentais específicos e a cidadania controla o SUS por meio de conselhos e conferências de saúde nas três esferas de governo.

A construção do SUS tem sido uma paciente tessitura que, envolvendo milhares de órgãos, instituições, entidades do movimento sindical, movimentos sociais de defesa de pacientes ou portadores de condições especiais, entre outros, possibilitou superar o quadro de fragmentação e centralização das ações de saúde pública que predominou no país no século 20. A exigência da carteira de trabalho como condição para atendimento de saúde foi simplesmente banida com a criação do SUS.
Dentre as muitas e importantes inovações que vieram com o SUS na gestão da res publica no âmbito da saúde, a crucial é a descentralização, com a possibilidade de os municípios tomarem decisões sobre as ações e programas mais adequados às suas realidades. Para um país de dimensões continentais e com a tradição centralizadora que nos marca desde o descobrimento, descentralizar é uma verdadeira revolução.

Mas a exigência posta aos administradores públicos, e sobretudo aos prefeitos, é que defendam a descentralização e assumam o comando único do SUS no âmbito municipal, nos termos da Constituição da República e da legislação complementar.

Nesse sentido, o fato mais marcante no setor da saúde, nesses primeiros meses de governos municipais, é, sem dúvida, o episódio do Rio de Janeiro. A intervenção do governo federal e a reação do prefeito Cesar Maia produziram um cenário onde tudo preocupa, dos efeitos da intervenção aos disparates do mandatário carioca.
Adepto de factóides políticos para se manter em evidência, Cesar Maia errou o cálculo ao tentar manipular politicamente a saúde na cidade que dirige e, em poucos dias, reuniu uma das maiores coleções de bobagens ditas sobre saúde em tão pouco tempo. Adotou uma tática eticamente condenável: a de acusar seus adversários políticos de fazerem o que pratica – no caso, usar politicamente a saúde e acusar o governo federal de fazer isso. Com essa postura conseguiu, quase que ao mesmo tempo, insultar a população do Rio de Janeiro, ser injusto com técnicos da mais alta qualificação e faltar com o respeito a vários dirigentes federais – chamando tristemente a atenção a falta de educação com que se referiu a Jorge Solla, um pós-graduado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia, médico sanitarista cuja experiência profissional é amplamente reconhecida, à direita e à esquerda no meio de saúde pública, apenas por ser ex-secretário de Saúde de Vitória da Conquista – o que, per se, na visão de Cesar Maia, atestaria uma espécie de intrínseca inadequação para exercer funções no Ministério da Saúde.

Antes de prosseguir, convém esclarecer que o município do Rio de Janeiro assumiu, em 1999, a gestão plena do sistema municipal de saúde, o que significa que, dadas as características do SUS, passou a ter, no âmbito do seu território e nos termos da lei, competências plenas sobre todos os recursos de saúde ali existentes, estatais ou particulares. Em outras palavras, passou a exercer o “comando único” do SUS em sua esfera de governo. Mas é desalentador constatar que Maia parece não saber disso – ou, se sabe, deduz-se das suas declarações e de sua prática que faz questão de recusar esse comando. Apequenando suas competências, limita suas falas e ações aos “hospitais municipais”. Nenhuma palavra sobre sistema de saúde, nada a declarar sobre o SUS e seus desafios na cidade que dirige.

Frente aos péssimos indicadores do SUS na cidade, à intervenção federal – saudada pela opinião pública – e ao êxito inicial na resolução dos problemas das pessoas, o prefeito iniciou uma enfadonha cantilena sobre pacto federativo, respeito “ao povo do Rio de Janeiro” (sic), autonomia do município, providências judiciais para retomar “o controle dos hospitais municipais”, ingerência federal “nos hospitais municipais”... E, fazendo-se de vítima de um suposto “autoritarismo”, buscou a imprensa para balbuciar impropriedades sobre “hospitais federais”, “modelo cubano”, “saúde preventiva”, tudo isso se fazendo acompanhar por linguagem empolada e um gestual que impressionam leigos, mas que não encobrem o que está à vista de todos: é precária a prestação de serviços públicos de assistência à saúde na cidade, pelos quais, como prefeito, Maia é o principal responsável. E responsável há muitos anos, pois foi reeleito no pleito de 2004. Reconhecer essa precariedade seria bom para, agora, mesmo que tardiamente, começar a resolver os problemas.

Mas a vista do prefeito carioca parece não alcançar para além “dos hospitais municipais”, que distingue e separa dos “hospitais federais”. Para justificar a estreiteza do olhar, andou fazendo longas perorações sobre IAPB, IAPI e outros institutos de aposentadorias e pensões, findos com a criação do INPS ainda nos anos 60 do século passado.

Com a cabeça na institucionalidade do século 20, Cesar Maia ignora completamente o SUS e os preceitos constitucionais da saúde erigidos pela Carta Magna de 1988. É grave, gravíssimo, que o prefeito desconheça o SUS como uma política de Estado, e não deste ou daquele governo, deste ou daquele partido.
Em 28 de março passado, o prefeito do Rio de Janeiro participou do programa “Roda Viva”, da TV Cultura de São Paulo. Discorreu copiosamente sobre a saúde na cidade que administra – e também “no Brasil”, pois segundo Maia esses problemas do Rio de Janeiro aconteceriam “em todo o País”.

Em mais de uma hora e meia de programa, nada disse sobre o SUS, ocupando-se, lamuriento, dos “hospitais municipais”... Questionado sobre a assistência aos doentes e a organização dos programas de saúde, desconversou e contrapôs ações de saneamento e de educação em saúde que estariam sendo realizadas em sua gestão – que, aliás, não estavam em questão, posto que não há quem as recuse ou reconheça a importância.

Essas considerações sobre o episódio da intervenção no Rio de Janeiro não decorrem de nenhuma predileção minha pelo dirigente municipal carioca. Ocupo-me do fato apenas porque ele é emblemático do modo como muitas autoridades públicas olham para a saúde: de modo despreparado e eleitoreiro. Buscam tirar vantagens (e votos) de situações que fazem vítimas diariamente. Em artigo no Jornal da USP (n° 702, de 27 de setembro a 3 de outubro de 2004), afirmei, durante o processo eleitoral do ano passado: “Chega a ser repugnante, em alguns casos, a mal disfarçada manipulação da dor e do sofrimento das pessoas, para tentar ganhar um punhado de votos. Chega a ser constrangedor, também, o achincalhe, com objetivos eleitorais, de órgãos e obras públicas. Aliás, é sempre oportuno lembrar que instituições públicas não pertencem a este ou àquele governo, mas são propriedades de toda a sociedade. O desrespeito com que a maioria dos candidatos se refere a hospitais, ambulatórios e outras unidades públicas de saúde dá a exata medida do que entendem por política e do que se pode esperar deles à frente de qualquer governo – e não me refiro, por certo, apenas aos candidatos que urram ou carnavalizam o processo eleitoral”.

Esse episódio carioca, a que todo o País assiste entre perplexo e indignado, se repete em centenas, talvez milhares, de municípios brasileiros. A dor e o sofrimento, decorrentes de problemas de saúde, sendo objeto de “jogos políticos”, “guerrinhas eleitorais”, provocações irresponsáveis, ações aventureiras. Perversões com um olho nas urnas e outro nos eleitores.

O outro lado do problema é a ameaça que a intervenção no Rio de Janeiro significa para a descentralização do sistema de saúde brasileiro. São algumas décadas de luta para que os municípios possam tomar decisões sobre o que fazer em saúde, levando em conta suas realidades e seus problemas concretos nessa área. Tem sido árdua, mas até agora bem-sucedida, a batalha para construir no Brasil um sistema de saúde no qual recursos públicos, de diferentes esferas de governo, sejam aplicados de modo articulado e com eficiência.

Mas não faltam os que preferem que tudo se resolva em Brasília. Não faz tempo, compravam-se em Brasília galochas, guarda-chuvas, bicicletas e outros insumos para as ações de saúde e saneamento. Hoje menos, mas ainda se compram muitos produtos de forma centralizada. A luta pelo SUS que os brasileiros precisam está apenas começando. Nessas batalhas, serão necessários prefeitos que assumam suas responsabilidades no comando único do sistema – não de prefeitos como o do Rio de Janeiro, que parece preocupado apenas com “os hospitais municipais”.

O maior risco embutido na aventura político-sanitária de Cesar Maia – que, relapso na assistência médico-hospitalar e nos programas de saúde, ensejou a intervenção federal – é exatamente este: que muitos mais no futuro (e não os poucos e quase envergonhados de hoje) cogitem enterrar o SUS e ressuscitar modelos centralizados de gestão da saúde, cuja superação tanto tem nos custado em todo o País, há tantos anos.

Mas pode ser também que, por razões ideológicas, seja exatamente este o objetivo de lideranças como o prefeito carioca: destruir e sepultar o SUS. A prática, e não apenas discursos confusos e empolados, esclarecerá sua posição.

Aqui em São Paulo, nas gestões Maluf-Pitta (1993-2000), tivemos a versão bandeirante dessa aventura político-sanitária, com a malfadada experiência do PAS – Plano de Atendimento à Saúde, cuja expressão-síntese, de notória matriz ideológica neoliberal, é o descaso, o abandono e o deliberado sucateamento de órgãos e instituições estatais de saúde, entregando a gestão da saúde pública à “excelência” do setor privado. O resultado foi quase uma década de atraso na construção do SUS na cidade, perda de recursos públicos, corrupção e indicadores de saúde piorando – basta ver, para não me alongar em detalhes, o que aconteceu com a cobertura vacinal e com a área de vigilância sanitária.

Tudo indica que as eleições de 2004 não acabaram e que as de 2006 já começaram. E que a saúde continua sendo apenas um (bom, para alguns...) cavalo de batalha em época de eleições.

Paulo Capel Narvai é professor da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP